(1)

ช่วงกลางเดือนกรกฎาคม 2557 กระแสข่าวผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีแนวโน้มต้อง "ร่วมจ่าย" ค่ารักษาพยาบาล ร้อยละ 30-50 ถูกหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นถกในสังคมอย่างกว้างขวาง เพราะมีข้อกังวลว่า หากเป็นจริงตามที่นายนิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) สัดส่วนภาคประชาชน ระบุว่า ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) พยายามเสนอคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ให้ใช้สูตรดังกล่าว เท่ากับว่า คนไทยกว่า 49 ล้านคน ที่อยู่ในสิทธิบัตรทอง ซึ่งถือเป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานจะได้รับผลกระทบ

ข้อกังวลดังกล่าวมาจากการเปิดเผยรายงานสรุปผลการตรวจเยี่ยม สธ.ของ พล.ร.อ.ณรงค์ พิพัฒนาศัย ผู้บัญชาการทหารเรือ (ผบ.ทร.) ในฐานะรองหัวหน้า คสช. และหัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม โดยมีการระบุในส่วนข้อเสนอของ ผบ.ทร.ว่า "เห็นด้วยกับการที่ประชาชนจะมีส่วนร่วมกับการจ่ายค่าบริการ โดย สธ.ต้องคำนวณตัวเลขออกมาว่าการมีส่วนร่วมในการจ่ายของประชาชน ต้องจ่ายเท่าไร เช่น 30-50% และต้องหาหลักเกณฑ์ออกมา เพราะเห็นอนาคตข้างหน้าแล้วว่าแนวทางของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไปต่อไม่ไหว"

เมื่อมีการเผยแพร่รายงาน ส่งผลให้เกิดกระแสหวั่นวิตกจากทุกภาคส่วน แม้แต่ในสังคมออนไลน์เข้ามาโจมตี สธ.และมุ่งเป้าไปที่ "นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์" ปลัด สธ. ในฐานะเจ้ากระทรวง และเป็นหนึ่งในการประชุมเมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม ว่าไม่ทักท้วง เพราะหากเป็นจริงประชาชนจะต้องร่วมจ่ายมหาศาล เช่น หากป่วยด้วยโรคมะเร็ง ต้องรักษาเบื้องต้น 1 แสนบาท แต่ต้องร่วมจ่ายอีก 30-50% คิดเป็น 3-5 หมื่นบาท กว่าจะสิ้นสุดการรักษา อาจถึงขั้นล้มละลาย และแม้บอกว่าคนจนไม่ต้องจ่าย ก็เข้าข่ายผลักคนกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยอนาถา ยิ่งสร้างความเหลื่อมล้ำในสังคม

จากการปลุกกระแสเช่นนี้ นพ.ณรงค์ต้องออกโรงชี้แจง โดยมีประชาคมสาธารณสุข ซึ่งเป็นตัวแทนจากบุคลากรใน สธ. ทั้งโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมโรงพยาบาลชุมชน ชมรมเภสัชกรรม ฯลฯ ออกมาแจงว่า เรื่องราวทั้งหมดไม่ใช่ความจริง รายงานการประชุมที่แท้จริง และเสนอต่อ พล.ร.อ.ณรงค์ มีทั้งหมด 11 ข้อ ไม่มีเรื่องของการร่วมจ่ายแม้แต่บรรทัดเดียว ประกอบกับยังได้รับการยืนยันจาก "นพ.ธวัชชัย กมลธรรม" อธิบดีกรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ออกมารับว่าเป็นผู้เสนอในการประชุมครั้งนั้น และไม่คิดว่าจะมีการเปิดประเด็นเช่นนี้ โดยเสนอเพียงว่าควรมีการร่วมจ่าย เพื่อความยั่งยืนในระบบการเงินการคลัง แต่ไม่ได้เสนอว่าต้องร่วมจ่าย 30-50%

เหมือนจะจบ แต่เกิดประเด็นใหม่ว่า ข้อเท็จจริงของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จำเป็นต้องมีการร่วมจ่ายจริงหรือไม่ และคำว่าร่วมจ่ายจะต้องออกมาในลักษณะใด ประเด็นนี้จะมีการกล่าวถึงในตอนต่อไป

สำหรับข้อเท็จจริงในประเด็นร่วมจ่ายนั้น มีการถกเถียงกันมานาน ยืนยันจากหนังสือ "บนเส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" ของ "นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์" บุคคลสำคัญผู้เริ่มแนวคิดโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้ปัจจุบันท่านจะเสียชีวิตแล้ว แต่แนวคิดและหลักการยังคงอยู่ โดยเฉพาะประชาชนจะต้องเข้าถึงบริการด้านสุขภาพโดยไม่มีข้อจำกัดทางการเงิน นั่นเพราะมีเหตุการณ์หนึ่งที่ นพ.สงวนได้พบเจอและจดจำมาตลอด ซึ่งกล่าวไว้ในหนังสือว่า

"การที่ประชาชนในชนบทแสวงหาทางเลือกที่เป็นบริการอื่น ทั้งที่เจ็บป่วยหนัก เพียงเพราะไม่แน่ใจว่าจะมีเงินพอค่ารักษาหรือไม่ โดยวันหนึ่ง ผมนั่งรถกลับโรงพยาบาล ฝนตกหนักมาก ข้างทางเห็นผู้หญิงอุ้มลูกน้อยยืนเหมือนรอรถโดยสารข้างทาง จึงบอกคนขับรถให้จอดรับแม่ลูกคู่นั้น สอบถามได้ความว่า ลูกไม่สบาย จากการสังเกตอาการ คาดว่าเด็กน่าจะเป็นปอดบวม เพราะมีอาการหายใจหอบ เมื่อรถมาถึงโรงพยาบาล แทนที่ผู้หญิงคนนั้นจะอุ้มลูกเข้ารักษา กลับเดินหนี ผมต้องเดินไปสอบถาม โดยเธอตอบว่า ไม่กล้าไปรักษา เพราะมีเงินติดตัวมาแค่ 30 บาท ตั้งใจจะพาไปฉีดยากับหมอเสนารักษ์ที่อยู่ไม่ไกลโรงพยาบาลมากนัก คิดแค่ 20 บาท เหลืออีก 10 บาท จะเก็บเป็นค่ารถกลับบ้าน ผมพยายามอธิบายว่า การฉีดยาคงไม่เพียงพอ หลังจากคุยกันพักใหญ่ บวกกับการให้ความมั่นใจว่า ในกรณีที่เป็นคนไข้ยากจน โรงพยาบาลจะไม่เก็บเงินค่ารักษา เธอจึงยอม..."

เหตุการณ์นี้ ทำให้เห็นว่าปัญหาการเข้าถึงบริการเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะค่ารักษาพยาบาล หากระบบมีการจัดการที่ดี และทำให้การรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของทุกคน ปัญหาเหล่านี้จะลดลง

"นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ" รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หนึ่งในผู้ทำงานร่วมกับ นพ.สงวน ยุคบุกเบิกโครงการ เล่าว่า จุดเริ่มของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มาจากปัญหาการเข้าถึงบริการ ที่แม้ สธ.จะขยายโรงพยาบาลไปชุมชนมากมาย แต่ยังมีคนอีกพอสมควรที่มีปัญหาทางการเงินเป็นอุปสรรค จึงมีแนวคิดว่าต้องทำให้ประชาชนมีกำลังในการเข้าถึงด้วยการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานสำหรับทุกคน แต่ระบบนี้ภาครัฐจำเป็นต้องใช้เงิน จึงต้องมีการศึกษา ซึ่งได้รับทุนวิจัยจากสหภาพยุโรป นำร่องศึกษาที่จนเกิด "โครงการอยุธยา" ขึ้น แบ่งเป็น

1. พัฒนาสถานพยาบาลใกล้บ้านให้มีคุณภาพในการดูแลประชาชนถึงครอบครัวและชุมชน เน้นส่งเสริมป้องกันโรค

2. ศึกษาระบบการเงินการคลังของโรงพยาบาลในกลุ่มที่เข้าร่วม โดยมีการหารือกับชุมชนจนได้ข้อสรุปว่า ประชาชนจะยินดีจ่าย 70 บาททุกครั้งที่มารับบริการ และโรงพยาบาลจะต้องดูแลทุกขั้นตอนจนเสร็จสิ้นการรักษา

ขณะนั้น นพ.สงวนยังเป็นผู้อำนวยการสำนักแผนงาน หรือสำนักนโยบายและแผนของ สธ. (ในปัจจุบัน) ได้มีโอกาสเข้ามามีส่วนสำคัญทางด้านการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม ซึ่งเกิดขึ้นก่อนกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดย นพ.สงวนพบว่าสิทธิประกันสังคม หากมีการใช้งบประมาณในรูปแบบสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือ จ่ายตามจริง ระบบจะไปไม่ไหว จึงผลักดันให้ระบบประกันสังคมเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว และจากการทำงานเหล่านี้ จึงคิดว่าเมื่อข้าราชการและคนชั้นกลางมีกองทุนดูแลสุขภาพของตน แต่คนส่วนใหญ่ของประเทศ ยังใช้สิทธิผ่านโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ซึ่งเป็นการดูแลคนฐานะยากจน ทำให้ถูกมองว่า เป็นการแบ่งแยกคนจน และทำให้ระบบไม่พัฒนา เพราะสุดท้ายคนจนไม่มีเสียง ไม่กล้าร้องเรียน จึงเกิดความคิดจัดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับทุกคนขึ้น

ต่อมาได้นำเสนอแนวคิดนี้กับพรรคการเมืองมากมาย แต่พรรคไทยรักไทยให้ความสำคัญมากที่สุด และชูเป็นนโยบายหาเสียง กระทั่งได้เป็นรัฐบาล และระบบหลักประกันสุขภาพฯ ก็เป็นจริงในสมัยรัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี โดยชูวลีว่า "30 บาทรักษาทุกโรค"

นี่คือ จุดเริ่ม "บัตรทอง" จุดเริ่มของการเปลี่ยนแปลงวลี และหลักการร่วมจ่ายในเวลาต่อมา


(2)

หลังจากมีการเปิดเผยข้อหารือระหว่างที่ พล.ร.อ.ณรงค์ พิพัฒนาศัย ผู้บัญชาการทหารเรือ (ผบ.ทร.) และรองหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ในฐานะหัวหน้าฝ่ายสังคม จิตวิทยา เดินทางไปตรวจเยี่ยมงานในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม ซึ่งผู้บริหาร สธ.มีแนวคิดให้ประชาชนที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราร้อยละ 30-50 เพื่อความยั่งยืนในระบบการเงินการคลังของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ยังไม่มีข้อสรุปใดๆ ขณะที่เครือข่ายภาคประชาชนออกมาคัดค้านแนวคิดดังกล่าวนั้น

จากกระแสดังกล่าว เกิดข้อกังขาในสังคมว่า แท้จริงแล้ว สวัสดิการขั้นพื้นฐานกรณีค่ารักษาพยาบาลของประเทศไทยนั้น ประชาชนควรมีการร่วมจ่ายหรือไม่ หากต้องร่วมจ่ายแล้ว ต้องจ่ายในลักษณะใด

สำหรับประเด็นการร่วมจ่ายนั้น มีการพูดกันมานาน แต่อาจไม่มีข้อมูลวิชาการที่ชัดเจน หรือมีข้อสรุปว่า ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยจำเป็นต้องร่วมจ่ายหรือไม่ แต่ที่ไม่สามารถปฏิเสธได้ คือ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือบัตรทอง จัดเป็นโครงการที่ดี ที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการระบบสาธารณสุขมากขึ้น ส่วนการร่วมจ่ายที่เกิดขึ้นผ่านวลี "30 บาทรักษาทุกโรค" นั้น เป็นที่ทราบดีว่า เพราะนักการเมืองที่เข้ามาบริหารประเทศ ต้องการประดิษฐ์ "วาทกรรม" เพื่อสร้างจุดเด่นของ "นโยบายประชานิยม" เท่านั้น

ต้องยอมรับว่า แม้โครงการ 30 บาทฯ จะเริ่มต้นด้วยการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ (สถานพยาบาล) ที่อาจไม่ตรงกับหลักการของ "นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์" มากนัก เพราะไม่ต้องการให้สถานะทางการเงินมาเป็นอุปสรรคในการรักษา แต่ก็ถือว่าเป็นนโยบายที่ดี เพราะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลได้มากขึ้น และประชาชนมีความพึงพอใจต่อระบบ

ทั้งนี้ จากการศึกษาก่อนเกิดเป็นโครงการ 30 บาทฯ ได้มีการศึกษาแนวทางร่วมจ่ายในระดับพื้นที่ เรียกว่า "โครงการอยุธยา" ซึ่งเป็นโครงการศึกษาการร่วมจ่ายของชุมชนกับโรงพยาบาลในพื้นที่ จ.พระนครศรีอยุธยา ในอัตรา 70 บาท โดยตกลงกันว่า ในอัตรานี้จะต้องให้บริการจนสิ้นสุดการรักษา ซึ่งผลการศึกษาเป็นที่พอใจของชุมชน

หลังจากนั้นมีการขยายการทดลองต่อเนื่องไปยัง 6 พื้นที่ คือ จ.พะเยา โดย พญ.เพชรศรี ศิรินิรันดร์ จ.ยโสธร โดย นพ.วินัย สวัสดิวร (เลขาธิการ สปสช. คนปัจจุบัน) จ.ขอนแก่น โดย นพ.วีระพันธ์ ธีระพันธ์เจริญ ร่วมกับ นพ.พิเชษฐ์ ลีละพันธ์เมธา (ปัจจุบันเป็น ผอ.สปสช.เขตขอนแก่น) จ.สงขลา โดย นพ.สุวัฒน์ วิริยพงษ์สุกิจ ร่วมกับ นพ.ธีรวัฒน์ กรศิลป์ (อดีต ผอ.สปสช.เขตสงขลา) จ.นครราชสีมา โดย นพ.สำเริง แหยงกระโทก ร่วมกับ พญ.รุจิรา มังคละศิริ และ อ.บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร โดย นพ.วิทิต อรรถเวชกุล (อดีต ผอ.องค์การเภสัชกรรม)

ทั้งหมดเป็นการศึกษาภายใต้โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ด้วยการสนับสนุนงบประมาณจากสหภาพยุโรป (อียู) จึงอนุมานได้ว่า โครงการ 30 บาทฯ อาจไม่แตกต่างจากโครงการอยุธยามากนัก เพียงแต่โครงการ 30 บาทฯ เป็นนโยบายระดับชาติ ภายใต้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545

สำนักวิจัยเอแบคโพลล์ มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ ได้ทำการสำรวจความคิดเห็นของประชาชนและผู้ให้บริการต่อการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ.2546-2556 พบว่า ผู้มีสิทธิในระบบบัตรทองมีความพึงพอใจร้อยละ 83 ในปี 2546 ร้อยละ 83.4 ในปี 2547 และพุ่งสูงขึ้นถึงร้อยละ 88.3 ในปี 2551 และสูงขึ้นเรื่อยๆ ร้อยละ 89.3 ร้อยละ 89.8 ร้อยละ 92.8 ร้อยละ 90.8 และร้อยละ 95.1 ในปี 2552, 2553, 2554, 2555 และ 2556 ตามลำดับ

ส่วนผู้ให้บริการ (แพทย์ พยาบาล บุคลากรสาธารณสุข) มีความพึงพอใจที่ตัวเลขขึ้นลงตลอด โดยปี 2546 ร้อยละ 45.6 ปี 2547 ร้อยละ 39.3 ปี 2548 ร้อยละ 47.7 ปี 2549 ร้อยละ 50.9 และสูงขึ้นอีกในปี 2550 ร้อยละ 56.5 แต่ก็ลดลงมาในปี 2551 ร้อยละ 50.7 นอกนั้น ระดับความพอใจพุ่งสูงขึ้นเรื่อย เป็นร้อยละ 60.3 ร้อยละ 78.8 ร้อยละ 66.9 ร้อยละ 68.5 และร้อยละ 73.6 ในปี 2552 2553, 2554, 2555 และ 2556 ตามลำดับ

ตัวเลขของผู้ให้บริการน่าสังเกตตรงที่ความพึงพอใจ ช่วง 1-2 ปีแรก ไม่มากนัก เนื่องจากหลายคนมองว่าเมื่อประชาชนเข้ารับบริการมาก ก็เป็นการเพิ่มภาระงาน ซึ่งที่ผ่านมา ในส่วน สธ.ได้มีการแก้ไข ทั้งการสร้างความเข้าใจ เรื่องปรับค่าตอบแทน เป็นต้น ส่วนตัวเลขความพึงพอใจของประชาชนพุ่งสูงขึ้นชัดเจน โดยเฉพาะช่วงปี 2550-2551 เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงรัฐบาล โดยเกิดการรัฐประหารขึ้นในปี 2549 โดย พล.อ.สนธิ บุญยรัตกลิน เป็นหัวหน้าคณะความมั่นคงแห่งชาติ (คมช.) จากนั้นไม่นานได้มีการแต่งตั้ง พล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์ องคมนตรี เป็นนายกรัฐมนตรี และเกิดรัฐบาลขิงแก่ขึ้น ซึ่งขณะนั้น ผู้ดำรงตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข คือ "นพ.มงคล ณ สงขลา" หนึ่งในผู้ที่ออกมาเตือน สธ. ภายหลังเกิดกระแสเสนอแนวทางร่วมจ่าย เพราะ นพ.มงคล เป็นผู้ยกเลิกโครงการ 30 บาทฯ ทำให้ไม่ต้องมีการเก็บเงินอีก

ถึงจุดนี้ จึงได้คำตอบว่า เหตุใด นพ.มงคล จึงเขียนวิพากษ์วิจารณ์ สธ.ผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว ใจความว่า "ผมในฐานะคนที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุขทั้งชีวิต เคยผ่านช่วงเวลาที่ชาวบ้านไม่กล้ามาหาหมอที่โรงพยาบาล เพราะกลัวไม่มีเงินจ่าย เคยเห็นคนขายวัว ขายควาย ขายไร่ขายนา เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล มาถึงวันที่ประชาชนได้รับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้รับการรักษาแม้จะยากจน และไม่ต้องรู้สึกต่ำต้อยอนาถา เมื่อเข้ารับการบริการ จึงรู้สึกเสียใจเมื่อทราบข่าวว่า มีผู้บริหาร สธ.เสนอให้ประชาชนร่วมจ่าpย 30-50%..."

แหล่งข่าวในแวดวงสาธารณสุขคนหนึ่ง ให้ข้อมูลว่า ส่วนหนึ่งที่มีการยกเลิกวลี "30 บาทรักษาทุกโรค" ก็เพื่อลบแบรนด์ของรัฐบาลพรรคไทยรักไทย แต่ข้อเท็จจริง ณ ขณะนั้น การจะให้ประชาชนร่วมจ่าย 30 บาท ไม่ได้ช่วยให้ระบบการเงินการคลังยั่งยืนอย่างแท้จริง เนื่องจากเม็ดเงินที่รัฐได้กลับมาเพียง 2-3 พันล้านบาท เมื่อเทียบกับเงินในกองทุนที่ต้องใช้เป็นแสนล้านบาท ดังนั้น การยกเลิกเก็บ 30 บาท จึงไม่มีผล แต่ขณะเดียวกัน กลับมีกระแสต่อต้านว่า ยิ่งให้บริการฟรี ประชาชนจะยิ่งเข้าไปรับบริการมากขึ้น เนื่องจากมองว่าเป็น "ของฟรี" จึงทำให้เกิดภาพความแออัดในโรงพยาบาล รอคิวรักษานาน และแพทย์ใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยสั้น

เรื่องนี้ "นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ" รองเลขาธิการ สปสช. อธิบายว่า การกล่าวลักษณะนี้ไม่มีข้อมูลข้อเท็จจริงยืนยัน เนื่องจากการเก็บเงิน ณ จุดบริการ หรือการเก็บเงินเมื่อเจ็บป่วย เปรียบเทียบกับการไม่เก็บเงินนั้น พบว่าอัตราการเข้ารับบริการไม่แตกต่างกันมาก เฉลี่ยประชาชน 1 คน เข้ารับบริการ 2-3 ครั้งต่อปี ขณะที่ไต้หวัน มีการร่วมจ่ายแต่ประชาชนกลับเข้ารับบริการถึง 14 ครั้งต่อคนต่อปี

ข้อมูลผู้ป่วยนอกปี 2546-2555 รวบรวมโดยสำนักงานปลัด สธ. และ สปสช. พบว่าอัตราการใช้บริการของผู้ป่วยนอก เพิ่มขึ้นจาก 2.45 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2546 เป็น 3.37 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2555 ซึ่งตัวเลขระดับนี้ไม่ถือว่ามาก ดังนั้น ประเด็นการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ หรือไม่เก็บเงิน จึงไม่ใช่เหตุผลที่ทำให้ประชาชนแห่เข้าไปรับบริการมาก นั่นเพราะแม้จะเป็นสิทธิ แต่เชื่อว่าไม่มีใครอยากไปรอให้แพทย์วินิจฉัยครั้งละหลายชั่วโมง ส่วนใหญ่ที่ไปรับบริการล้วนเจ็บป่วยจริง

ดังนั้น หากต้องการจะให้ระบบการเงินการคลังของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยั่งยืนจริง นพ.ประทีปย้ำว่า ต้องเป็นการร่วมจ่ายก่อนเกิดการเจ็บป่วย ต้องไม่มีการเก็บเงิน ณ จุดบริการ เพราะหากมีการเก็บ 30 บาท ที่ยกเว้นคนยากจน กลุ่มที่ถูกยกเว้นจะรู้สึกว่าเป็น "ผู้ป่วยอนาถา" และจะเกิดการเลือกปฏิบัติโดยทันที

ที่สำคัญการยกเลิกเก็บ 30 บาท รักษาฟรีนั้น ถึงจะมีการรีแบรนด์ หรือนำการร่วมจ่ายกลับคืน คงไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะในยุคที่ "นายวิทยา บุรณศิริ" เป็นรัฐมนตรีว่าการ สธ. ก็มีความพยายามเก็บ 30 บาทอีกครั้ง แต่ไม่สำเร็จ!

จะเห็นได้ว่า การร่วมจ่าย หากไม่มีระบบการบริหารจัดการที่ดี และไม่นึกถึงสภาพความจริงของมนุษย์ปุถุชนแล้ว ปัญหาจะเกิดไม่จบ!


(3)

จากวิกฤตการณ์ทางการเมืองเมื่อปี 2549 ที่ "พล.อ.สนธิ บุญยรัตกลิน" หัวหน้าคณะความมั่นคงแห่งชาติ (คมช.) ได้ทำการรัฐประหารรัฐบาล "พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร" และแต่งตั้ง "พล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์" องคมนตรี เป็นนายกรัฐมนตรี ขณะนั้นมี "นพ.มงคล ณ สงขลา" เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

ครั้งนั้น นพ.มงคล ได้ออกประกาศยกเลิกการเก็บเงิน 30 บาท จากผู้ป่วยที่ไปใช้สิทธิบัตรทองตามสถานพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ และให้สิทธิประชาชนรักษาฟรี ด้วยเหตุผลว่า แม้รัฐจะมีการเก็บเงิน แต่เม็ดเงินที่ได้กลับมาถือว่าน้อยมาก ไม่ส่งผลกระทบต่อโรงพยาบาล ไม่ว่าจะรวยหรือจน ส่วนบัตรทองที่เกิดขึ้น เพื่อแสดงสิทธิในสมัยรัฐบาลพรรคไทยรักไทย ยังคงมีอยู่ และสามารถใช้ได้ แต่ประชาชนก็สามารถใช้เพียงบัตรประชาชนใบเดียวก็ได้เช่นกัน

ด้วยนโยบายดังกล่าวข้างต้น ส่งผลให้ตั้งแต่ปี 2550 รัฐบาลขณะนั้นได้มีการเปลี่ยนชื่อจาก "โครงการ 30 รักษาทุกโรค" เป็น "โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" เพื่อสร้างความมั่นใจว่าคนไทยทุกคนมีสิทธิรักษาฟรี

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปรากฏว่ามีแพทย์บางกลุ่มออกมาทักท้วง ว่าการรักษาฟรีได้ส่งผลให้ประชาชนเข้ารับบริการมากเกินไป และมากเกินความจำเป็น จนทำให้ความแออัดในสถานพยาบาล และมีปัญหาการรอคิวรักษานาน แต่ "นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ" อดีตกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หนึ่งในทีมผู้ร่วมผลักดันโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับ "นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์" เคยพูดว่า ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าคนไทยใช้บริการสุขภาพเกินความจำเป็น โดยเฉลี่ยพบว่าคนไทยใช้บริการสุขภาพเฉลี่ย 3 ครั้งต่อคนต่อปี เท่านั้น ซึ่งแม้จะเพิ่มขึ้นก่อนจะมีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในปี 2545 แต่ไม่มากเมื่อเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นไต้หวัน หรือญี่ปุ่น

ผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) คนหนึ่งให้ข้อมูลยืนยันว่า แม้จะไม่มีการเก็บเงิน 30 บาท เพื่อรักษาโรค ก็ไม่ได้ส่งผลต่อสถานะทางการเงินของโรงพยาบาลอย่างที่หลายฝ่ายคิด โดยจากข้อมูลสถานการณ์การเงินหน่วยบริการสำนักงานปลัด สธ. ระหว่างปี 2546-2555 พบว่า ในปี 2546 ซึ่งเป็นช่วงเริ่มมีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีโรงพยาบาลในสังกัด สธ.ประมาณ 770 แห่ง มีเงินสดคงเหลือทั้งสิ้น 15,711 ล้านบาท มีหนี้สินรวม 6,938 ล้านบาท

ขณะที่ปีต่อมา เช่น ปี 2547 โรงพยาบาล 758 แห่ง มีเงินสดคงเหลือรวม 18,584 ล้านบาท มีหนี้สิน 9,522 ล้านบาท ส่วนปี 2548 โรงพยาบาล 710 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 21,199 ล้านบาท มีหนี้สิน 16,736 ล้านบาท ปี 2549 โรงพยาบาล 776 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 18,469 ล้านบาท มีหนี้สิน 16,054 ล้านบาท ปี 2550 โรงพยาบาล 792 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 28,363 ล้านบาท มีหนี้สิน 12,316 ล้านบาท ปี 2551 โรงพยาบาล 806 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 43,276 ล้านบาท มีหนี้สิน 15,825 ล้านบาท ปี 2552 โรงพยาบาล 809 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 42,968 ล้านบาท มีหนี้สิน 16,626 ล้านบาท ปี 2553 มีโรงพยาบาล 819 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 40,033 ล้านบาท มีหนี้สิน 17,795 ล้านบาท ปี 2554 มีโรงพยาบาล 817 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 48,441 ล้านบาท มีหนี้สิน 18,509 ล้านบาท และปี 2555 มีโรงพยาบาล 817 แห่ง มีเงินสดคงเหลือ 51,418 ล้านบาท มีหนี้สิน 22,486 ล้านบาท ตัวเลขทั้งหมดแสดงให้เห็นชัดเจนว่า เมื่อมีการหักลบเงินคงเหลือกับหนี้สิน ก็ยังเหลืองบประมาณอยู่บางส่วน

ขัดกับความเห็นของ "พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ" ประธานสมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) ในฐานะตัวแทนประชาคมสาธารณสุข ที่ระบุว่า แม้จะเห็นด้วยส่วนหนึ่งว่า ไม่ว่าจะเก็บเงินร่วมจ่าย 30 บาท หรือไม่เก็บเงิน ไม่ได้ช่วยแก้ปัญหาขาดทุนในโรงพยาบาลได้ทั้งหมด เพียงแต่เมื่อมีการเก็บเงิน 30 บาท จะช่วยในแง่ของการบริหารจัดการให้คล่องตัวมากขึ้น โดยเฉพาะโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่สามารถนำเงินจากส่วนนี้ไปจ้างแม่บ้านทำความสะอาด หรือจ้างเจ้าหน้าที่ทำบัตร หรือนำเงินไปใช้จ่ายสาธารณูปโภค ค่าน้ำ ค่าไฟ เป็นต้น สรุปได้ว่า การเก็บ 30 บาท สามารถช่วยให้การจัดการสภาพคล่องในโรงพยาบาลดีขึ้น แม้ไม่มาก แต่ก็ดีกว่าไม่มี ซึ่งสมัย นพ.มงคล ภายหลังยกเลิกการเก็บ 30 บาท ก็อาจจะทราบว่าจะได้รับผลกระทบ จึงได้จัดสรรเงินชดเชยลงมาให้โรงพยาบาลต่างๆ แต่เป็นเพียงปีเดียวเท่านั้น

“จริงๆ แล้ว ปัญหาขาดทุนของโรงพยาบาล สาเหตุหลักมาจากการบริหารจัดการไม่มีประสิทธิภาพของ สปสช. แต่เดิมนั้น นพ.สงวน ไม่มีการบริหารลักษณะนี้ แต่มายุคนี้กลับมีโครงการพิเศษต่างๆ ผุดขึ้นมาเสริมด้วยเหตุผลว่า เพื่อให้การดูแลรักษาประชาชนกลุ่มหนึ่งที่มีภาวะสุขภาพเฉพาะเจาะจง เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ โครงการดังกล่าวเรียกว่า "Vertical Program" หรือ "การให้บริการสาธารณสุขเชิงรุก" ซึ่งมีทั้งการผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดเปลี่ยนตับ ฯลฯ ซึ่งโครงการเหล่านี้ส่งผลให้เกิดปัญหาเงินค้างท่อ” พญ.ประชุมพรกล่าว

มีข้อมูลว่า ในปี 2554 สปสช.ได้รับงบประมาณกว่าแสนล้านบาท หักค่าบริหารจัดการภายในกว่า 1,000 ล้านบาท จะเหลือประมาณแสนล้านบาทต้นๆ พบว่ามีการกันเงิน 45,000 ล้านบาท สำหรับโครงการพิเศษนี้ เพื่อดูแลประชาชน 4 ล้านคน ส่วนประชาชนอีกว่า 48 ล้านคน (ตัวเลขปี 2554) ใช้เงิน 53,000 ล้านบาท แสดงว่าค่าเหมาจ่ายรายหัวไม่ได้ครบตามที่ประกาศ ขณะเดียวกัน ยังพบว่าจำนวนเงิน 45,000 ล้านบาทนั้น ใช้ไม่หมด แต่กลับไม่มีการบริหารเฉลี่ยงบอื่นๆ เรียกว่าใช้งานอย่างไม่มีประสิทธิภาพ ซึ่งหากมองในภาพรวมตลอด 3 ปี นับตั้งแต่ปี 2551-2553 สปสช.จะเหลือเงิน 33,900 ล้านบาท ซึ่งเงินจำนวนนี้เป็นเงินค้างท่อ ไม่ได้นำไปใช้ประโยชน์ให้กับโรงพยาบาล เมื่อเป็นแบบนี้แล้ว จะเรียกว่าเป็นการ "เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข" ได้อย่างไร

ร่วมจ่ายด้วยการเก็บเงิน 30 บาท แม้จะไม่ได้เป็นปัจจัยหลักที่ช่วยให้โรงพยาบาลพ้นจากปัญหาขาดสภาพคล่อง แต่เมื่อพรรคเพื่อไทยเป็นรัฐบาล "นายวิทยา บุรณศิริ" ขณะนั้นเป็นรัฐมนตรีว่าการ สธ. ก็มีความพยายามที่จะฟื้นชีพ "30 บาทรักษาทุกโรค" อีกครั้ง ด้วยการเรียกเก็บแบบมีข้อยกเว้น อาทิ ฐานะยากจน เด็ก ผู้สูงอายุ ฯลฯ และต้องเข้าสู่ขั้นตอนการตรวจสอบสิทธิอย่างละเอียด

แต่สุดท้ายรัฐบาลก็ทำไม่สำเร็จ เพราะประชาชนเคยชินไปกับการได้สิทธิรักษาฟรีไปเสียแล้ว


(4)

เมื่อวันที่ 1 กันยายน 2555 ขณะนั้น "นายวิทยา บุรณศิริ" เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้มีความพยายามฟื้นข้อความ "30 บาท รักษาทุกโรค" อีกครั้ง ด้วยเหตุผลว่าต้องการสร้างความมีศักดิ์ศรีในการใช้บริการ และลดความแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เนื่องจากเห็นว่า เมื่อเป็นการรักษาฟรี ยิ่งทำให้ประชาชนละเลยต่อการดูแลสุขภาพ และเข้าไปรักษาโรคกันอย่างล้นหลาม

ครั้งนั้น มีผู้เกี่ยวข้องหลายฝ่ายพยายามทักท้วงนโยบายของผู้บริหารกระทรวง โดยให้เหตุผลว่า การเก็บ 30 บาท เข้าข่ายถอยหลังเข้าคลองและไม่ใช่การร่วมจ่ายตามหลักการของ "นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์" อย่างแท้จริง แต่ผู้บริหารไม่สนใจคำทักท้วงนี้

กระนั้น นโยบายดังกล่าว เมื่อนำไปสู่การปฏิบัติยังพบว่าหลายโรงพยาบาลในสังกัด สธ. และโรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์หลายแห่ง ก็ยังไม่มีการเรียกเก็บเงิน 30 บาท จากผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ไปใช้บริการ

เรื่องนี้ ทั้ง "นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ" ประธานชมรมแพทย์ชนบท หรือแม้แต่ "นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ" ผู้อำนวยการ รพ.สิชล จ.นครศรีธรรมราช เคยออกมาโต้แย้งว่า การฟื้นนโยบายนี้ไม่ได้มีส่วนช่วยให้ประชาชนเข้ารับบริการน้อยหรือมาก เพราะข้อเท็จจริง ไม่ว่าจะเรียกเก็บเงินหรือไม่เก็บเงิน อัตราการเข้ารับบริการตามสถานพยาบาลไม่แตกต่างกัน และตั้งข้อสังเกตว่า การเรียกเก็บเงินในคนที่มีความสามารถจ่ายกับการไม่เก็บเงินคนยากจน ถือเป็นการ "แบ่งแยก" และยิ่งสร้างความรู้สึกว่าผู้ป่วยยากจนคือ "ผู้ป่วยอนาถา" ที่สำคัญยังเป็นการเพิ่มภาระให้บุคลากรทางการแพทย์ หากต้องมาจัดเก็บข้อมูลในการเรียกเก็บ 30 บาท

สอดคล้องกับ "กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ" ที่แสดงความเห็นว่า การเก็บ 30 บาท ไม่ได้ช่วยพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการและลดการใช้บริการที่เกินความจำเป็นลงได้ โดยยืนยันข้อมูลปี 2546 ระบุว่า รัฐบาลมีรายได้จากการเก็บ 30 บาท เพียง 1,073 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 1.9 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวทั้งระบบ

จากกระแสทักท้วงเหล่านี้ สุดท้ายการร่วมจ่าย 30 บาท อีกครั้ง จึงกลายเป็นนโยบายที่ยุ่งยากในทางปฏิบัติ เนื่องจากมีการกำหนดผู้ที่ได้รับการยกเว้นการร่วมจ่าย จำนวน 21 กลุ่ม อาทิ ผู้ใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ผู้มีรายได้น้อย ผู้นำชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้ที่มีอายุเกิน 60 ปี เด็กอายุไม่เกิน 12 ปี ผู้พิการ ผู้นำศาสนา นักบวช ทหารผ่านศึก นักเรียนไม่เกินชั้นมัธยมศึกษาตอนต้น นักเรียนทหาร และทหารเกณฑ์ เป็นต้น แต่ที่น่าสังเกตคือ กลุ่มที่ 21 กลับเขียนยกเว้นการร่วมจ่ายให้กับกลุ่มที่ไม่ประสงค์จ่ายค่าบริการ ซึ่งหมายความว่า นโยบายนี้ไม่ได้บังคับการร่วมจ่าย นั่นหมายความว่ายังคงเป็นการรักษาฟรีอยู่นั่นเอง

เหตุที่ผู้บริหาร สธ.ต้องสรุปนโยบายออกมาในรูปนี้ เพราะเหตุผลทางการเมืองที่ว่า เมื่อมีการประกาศให้สิทธิรักษาฟรีแก่ประชาชนไปแล้ว หากจะมาเก็บเงินทีหลังอีกอาจส่งผลต่อคะแนนเสียงของนักการเมือง แต่ที่ต้องรื้อฟื้น "30 บาท รักษาทุกโรค" กลับมา ก็เพราะการให้ชื่อดังกล่าวติดอยู่ในความทรงจำของประชาชนนั่นเอง

แต่หลังจากนั้น ผู้บริหาร สธ.ทั้งฝ่ายการเมืองและฝ่ายข้าราชการประจำก็ไม่เคยมีการหยิบยกเรื่องการ "ร่วมจ่าย" มาหารืออีก กระทั่งล่าสุด มีกระแสข่าวว่ามีข้าราชการในสังกัด สธ.รายหนึ่งหยิบยกแนวคิดเรื่องการให้ประชาชนที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าร่วมจ่ายร้อยละ 30-50 มาหารือกับหัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) จนทำให้ภาคประชาชนต้องรวมตัวกันคัดค้าน

ณ จุดนี้ ประเด็น "ร่วมจ่าย" ดูเหมือนจะยุติ เพราะ "พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา" หัวหน้า คสช.ยืนยันว่าไม่มีนโยบายดังกล่าว แต่ในแวดวงสาธารณสุขกลับยังมีการพูดคุยกันต่อ เพราะถือเป็นเรื่องน่าสนใจ

ในมุมมอง "นพ.วรวิทย์ ตันติวัฒนทรัพย์" ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอุ้มผาง จ.ตาก บอกว่า การร่วมจ่ายต้องแบ่งให้ชัดว่าคนมีฐานะปานกลาง คนรวย หรือกลุ่มที่สามารถจ่ายได้ควรจ่ายตรงจุดนี้ แต่ในคนยากจนไม่ควรไปเก็บ ซึ่งร้อยละ 95 ของพื้นที่ในชนบท ล้วนมีคนฐานะยากจนเป็นหลัก หากเป็นไปได้ควรดูในพื้นที่ว่าพื้นที่ไหนควรเก็บเงินร่วมจ่ายหรือไม่ควรเก็บเงินจากคนไข้ ซึ่งในทางปฏิบัติอาจยาก แต่อีกทางเลือกคือจัดเก็บในรูปแบบภาษี แต่เป็นภาษีเฉพาะเพื่อสุขภาพ คล้ายภาษีบาปที่เก็บจากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ แต่ไม่ว่าวิธีใด สิ่งสำคัญคือ ต้องมีมาตรการเชิงรุกในการทำให้ประชาชนหันมาดูแลสุขภาพป้องกันโรคด้วย ไม่ใช่มุ่งเน้นตั้งรับอย่างเดียว

"พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ" ประธานสมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) มองว่า การกำหนดข้อยกเว้นไม่ต้องเก็บเงินกับคนจนถือเป็นเรื่องดี แต่การร่วมจ่ายลักษณะนี้อาจจะกลับมาสู่ปัญหาอีก และการรื้อฟื้นนโยบายเก็บ 30 บาท อาจไม่ส่งผลดี ทางที่ดีที่สุดควรคิดใหม่ ทำใหม่ ด้วยการหาแนวทางร่วมจ่ายที่เป็นภาพรวม เช่น เก็บภาษี แต่ก็จะเกิดปัญหาว่า การเก็บภาษีเฉพาะจะมีหลักเกณฑ์พิจารณาอย่างไร ทั้งนี้ ในความเห็นส่วนตัวอยากให้ทำเหมือนโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) สำหรับคนส่วนใหญ่ของประเทศที่มีฐานะยากจน และมีโครงการบัตรสุขภาพครอบครัวละ 500 บาทต่อปี จ่ายเป็นประกันสุขภาพให้ทั้งครอบครัว แต่แนวทางนี้ต้องทำใจว่ามีคนคัดค้านแน่นอน

"นพ.วินัย สวัสดิวร" เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ขณะนี้ไม่จำเป็นต้องให้ประชาชนร่วมจ่าย เพราะยังไม่ส่งผลต่อระบบการเงินการคลังและการบริการ เนื่องจากมีงบประมาณอยู่แล้วและว่าข้อเสนอที่ให้ร่วมจ่ายในรูปภาษีนั้น ทุกวันนี้ประชาชนก็เสียภาษีอยู่แล้ว แต่หากจะเก็บภาษีเฉพาะก็ควรตั้งเป็นกองทุนเฉพาะ เช่น กองทุนดูแลและรักษาพยาบาลผู้สูงอายุ

จะยังไม่มีข้อสรุปใดๆ เกี่ยวกับเรื่องนี้ จนกว่าจะถึงวันที่ 14 สิงหาคม 2557 ที่ สปสช.จะจัดประชุมใหญ่เพื่อให้ทุกภาคส่วนร่วมเสนอแนวทางการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งข้อสรุปจากที่ประชุมดังกล่าวจะนำเสนอ คสช.ให้พิจารณา

ย้อนกลับไปช่วงปี 2548-2549 รัฐบาลขณะนั้นมีความพยายามหาทางให้ระบบประกันสุขภาพยั่งยืน ซึ่งไม่ได้มองแค่ประเด็นร่วมจ่าย แต่ยังมีแนวคิดลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนอื่นๆ ในส่วนการร่วมจ่าย ซึ่งมีข้อเสนอแตกต่างกัน ทั้งการจัดเก็บภาษีมูลค่าเพิ่มที่สูงขึ้น การเก็บภาษีสุขภาพเป็นการเฉพาะ การเก็บภาษีในรูปแบบการทำธุรกรรมทางการเงิน การเก็บภาษีหัวจ่ายน้ำมัน เป็นต้น แต่ทั้งหมดยังไม่เป็นรูปธรรม เพราะเกิดการรัฐประหารเสียก่อน

ข้อสรุปร่วมจ่ายจะเป็นอย่างไร ต้องติดตามจากเวทีการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพเดือนสิงหาคมนี้!